現在のページは、「 入会申込フォーム(賛助会員) 」です。


日本視覚障害ヘルスキーパー協会

ヘルスキーパーのご紹介。視覚障害者が多くの企業で活躍中です。



入会のご案内


トップページ >  協会について >  入会のご案内 >  入会申込フォーム(賛助会員)


ここから本文エリアです。

入会申込フォーム(賛助会員)

入会申込フォーム(賛助会員)

    賛助会員の種別
    個人団体

    氏名(個人の場合)または代表者氏名(団体の場合) (必須)

    氏名(ふりがな) (必須)

    団体名・企業名・学校名等 *団体の方のみご記入ください。

    生年月日(西暦) *個人の方のみご記入ください

    性別 (必須)
    男性女性

    ご自宅の住所または団体所在地 (必須)
    郵便番号 -
    都道府県
    市区町村
    番地      
    建物名   
    電話番号 ※市外局番を含めてご記入ください。

    使用文字 (必須)
    墨字点字

    連絡先メールアドレス (必須)

    ※こちらのアドレスに返信させて頂きます。
    ※フリーメール、企業アドレスでは受信できないことがあります。
     セキュリティソフトの迷惑メール対象外に設定するなどしてください。
    ※携帯アドレスの場合は、ドメイン指定の設定変更をしてください。

    確認用メールアドレス (必須)

    スパム対策用の質問にお答えください。

    本文エリアはここまでです。






    ここからフッターエリアです。